说在病例前
猫特发性膀胱炎（FIC）是中青年猫最常见的疾病之一。近年来的“潘多拉综合征”[1]假说认为FIC并不是一个膀胱的原发病，而是应激反应系统（SRS）紊乱累及到了膀胱。基于该项病因学说，有效的环境强化（EE）是最好的治疗手段[2]。疼痛管理是有必要的，但是其他多种药物及湿粮、处方粮对于FIC治疗和防止复发的作用均不理想。
●病例介绍●
病例信息
患者名叫饼干，美国短毛猫，3岁，雄性已去势，体重7.5kg，BCS9/9。常规免疫驱虫，日粮为干粮和罐头。
病史
半年前由于原主人突发严重过敏，送至现主人处寄养。3天前现主人出差，将它独自留在家中，预留了足够的粮食和水，但是家中只有一个猫厕所。当日现主人出差回来，发现饼干多次出入猫砂盆，叫声痛苦，猫砂盆内仅有一两滴红色液体，医院检查。医院诊断为尿闭，继发肾后性肾功能损伤，进行导尿处置，但不幸尿管断裂，遗留至膀胱内，主人当即转至我院。
●检查结果●
一般体格检查
患病动物精神状态沉郁；口腔黏膜干燥，眼球下陷，粗略估计脱水为11%左右；呼吸34次/min，潮式呼吸；心率次/min，心律齐；脉搏弱，次数与心率相等。由于肥胖，无法通过皮肤弹性判断脱水情况，也无法很好的触诊腹部。
实验室检查
腹部超声显示膀胱过度充盈，未见明显结石影像。尿道扩张，尿管一部分在膀胱内，一部分在尿道内。
血常规白细胞30.9×/L（参考范围5.5-19.5），叶状嗜中性粒细胞比例95%（参考范围35-75），没有核左移。
猫触珠蛋白4.69g/L（参考范围0-2.5），存在炎症。
血气显示存在高钾血症，钾离子浓度7.9mmol/L（参考范围2.9-4.2）；酸中*，pH7.11（参考范围7.25-7.4）。
●诊断●
患病猫年纪较小，有搬家、更换主人、三天无人监护等应激因素，结合尿频、尿淋漓、血尿、尿闭的症状，及医院未见明显结石影像等的检查结果，诊断其患有FIC。
●治疗计划●
解决尿闭
首先应解决尿闭的问题，这个问题是致命的。首选再次留置导尿管，若由于膀胱、尿道内残留的导尿管无法留置，则采取膀胱穿刺的方法缓解。幸运的是，新的导尿管成功进入膀胱，尿闭的问题得到解决。
生理盐水补液
之后的24小时共给予ml生理盐水静脉补液，纠正脱水、高钾血症和酸中*，前4个小时输液速度ml/h，后20个小时速度为35ml/h。之后每日静脉给予生理盐水ml，直至患者临床表现及各项指标符合麻醉标准。为防止导尿管引起的细菌逆行感染，给予马波沙星注射液0.1ml/kg/d，SC。
维护好住院环境
住院期间，保证住院环境安静，提供一个较大的笼子[3]，采取半包围遮挡，既可以看到外界环境，也可以躲在角落。每天除了医疗之外，还有医护人员与其有游戏和爱抚之类的互动。
手术及术后护理
择期手术，取出残存在膀胱内断裂的导尿管。术后常规抗感染、止疼，术后3天给予马波沙星注射液0.1ml/kg/d，SC。伤口完全恢复即可拆线。
术后第二天即可出院，或与宠物主人协商出院时间。医嘱回家后，通过控制饮食量及适量运动等方式减轻体重，降低复发风险因素。可将少量食物藏于家中角落，模拟捕猎行为[4]；进食时尽量避免突然发出的巨大声响。
●病情转归●
入院第二天，水、离子、酸碱平衡恢复正常，患猫精神警觉，行动依然略显迟缓，自主饮水，食欲较差。排血尿。心率次/min，呼吸30次/min。
入院第三天，食欲良好，行动正常，排便正常，排血尿。
入院第四天，尿素氮4.1mmol/L（参考范围5.7-12.9），肌酐55μmmol/L（参考范围71-）。白细胞12.7×/L，叶状嗜中性粒细胞比例87%。心电图处于正常范畴。禁食8h，禁水4h，手术取出断裂的导尿管。
入院第十三天，伤口完全愈合，拆线，出院。
●病例讨论●
猫特发性（间质性）膀胱炎（FIC）是引起猫慢性下泌尿道症状（LUTS）最常见的原因[5]。称其为猫间质性膀胱炎是因为其与人类间质性膀胱炎（IC）很相似[6]，而IC则需要膀胱镜评估膀胱来确诊，但在猫很少会用到膀胱镜。
根据班菲尔德宠物健康年的报道，一岁以上就诊的猫约有5%患有膀胱炎[7]。患有LUTS的猫中[8][9]，FIC占55-73%[10]，尿路结石占10-20%[11]，微生物感染占1-25%[12]（尚不确定是否存在病*性FIC[13]），其他原因占5-20%[14]。一项对于只LUTS猫的回顾性研究[15]发现，其中73只（62%）猫是首次发病，有44只（38%）是复发病例。
有关发病率
所有年纪、品种、性别的猫都可以患FIC，但是中青年发病率更高一些。年一项回顾性的研究[16]报道，FIC的猫体重和体况评分明显偏高；多猫家庭的猫发病率更高，它们通常更神经质更胆小，有陌生人拜访时喜欢躲起来，多个猫通常使用同一个猫砂盆；主诉不爱饮水，活动量小，很少进行户外活动。在各种应激条件中，只有搬家会导致FIC发病率上升。雄性阻塞性病例发生尿频、血尿、UPC升高的比例显著高于非阻塞性病例，出现鸟粪石结晶的病例阻塞的情况明显居多。这一发现说明阻塞和鸟粪石结晶具有一定的相关性，但是尚未证实结晶发生于阻塞之前、之中还是之后。
有关发病机理
近来对FIC发病机理的研究已经不仅仅局限于膀胱，比如“潘多拉综合征”[1]假说认为中枢神经系统导致了一些猫会患FIC，它们的中枢应激反应系统（SRS）出现了异常，其肾上腺束状带和网状带显著小于健康猫[17]，对于这一结果最简化的解释是孕早期的一些应激事件导致母体的糖皮质激素穿过胎盘，抑制了胎儿ACTH的释放[18]。当母体SRS受到足够强度的刺激时，胎儿的基因表达会发生遗传表达的改变[19]，因此患FIC的猫通常还有一系列其他的健康方面的问题[20]。SRS可以由感染或炎症等外周性局部因素[21]或外部环境威胁等中枢性因素[22]激发，外部环境威胁可以是生理的、心理的、社会的，也可以是急性的或慢性的。对于突如其来的巨大响声这种刺激，有患FIC倾向的猫的脑干区域会对这种环境强化（EE）作出反应[23]。对于SRS的了解有助于我们改进FIC的诊断和治疗原则，从而达到更好的疗效。
有关用药
大部分FIC的猫几天以后将会不治自愈[15]，但是那些实施了降低SRS活动的治疗效果会更好。从这一角度来看，EE包括营造一个使动物感到安全的环境，给予适宜的新鲜感、活动空间、与其它动物和人的互动。这种操作称为多环境改良（MEMO）[24]。仅实行有效的EE而无需药物或任何特殊饮食即可让几乎所有的FIC恢复健康[25]。但是，疼痛管理是必要的。尚不清楚对猫的慢性内脏痛最有效的止疼药是什么，但是NSAIDs几乎是无效的，安全性也有待商榷。现阶段可见的止疼药包括丁丙诺啡（口服粘膜给药，10-20μg/kg，2-4次/d，最长可使用7d）、乙酰丙嗪（0.25mgIM，或2.5mg[口服注射液]q8h，最长可使用4d）、布托啡诺等[26]。各种改变膀胱/尿道收缩力、改善膀胱粘膜、改变中枢神经递质的疗效也尚未经过临床实验[27]。其他药物，例如氨基葡萄糖[28]、多硫酸戊聚糖酯[29]、阿米替林[9]、氯米帕明也与安慰剂的疗效无异。
关于复发
临床试验发现，尿液稀释剂、湿粮并不能降低FIC的复发率[2]；一些处方粮宣称可以降低尿比重，改善尿液矿物含量，添加了氯化钠、Ω-3脂肪酸、抗氧化剂、色氨酸和α-酪蛋白水解肽，复发率同样没有降低[30]，甚至还更高。没有证据表明尿结晶会损伤FIC猫的尿路上皮或加重LUTS[25]。
有关抗生素的使用
抗生素并非FIC的必选药物。本病例中由于尿道扩张、膀胱异物和导尿管滞留等问题在术前使用了抗生素。在猫的病例使用恩诺沙星有引起眼*性的罕见副作用，可见瞳孔放大、视网膜退化和失明。这些副作用一般发生在使用高剂量（15mg/kg）时，将猫的建议最大剂量降到5mg/kg/d是必要的。其他猫的罕见副作用可能包括：呕吐、食欲减退、肝脏转氨酶升高、腹泻、共济失调、癫痫、抑郁/嗜睡、攻击性增加[31]。因此笔者在给猫使用氟喹诺酮类抗生素时更倾向选择马波沙星。
参考文献
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