北京治疗白癜风方法 http://baidianfeng.39.net/a_yqyy/130709/4206750.html作者：郭毅顾兵单位：医院检验科蛋白质的变化与人类的许多疾病的生理和病理变化密切相关，包括感染性疾病。感染性疾病是指人体感染了各种病原体（例如病*、细菌、真菌以及寄生虫等）后导致的一大类疾病。病原体和人体相互作用后，可以产生一系列的特定蛋白，这些蛋白可以是细菌主动产生，也可以是细菌感染后，人体免疫系统抗感染过程中的应激产物。这些蛋白可以用于感染性疾病的辅助诊断、严重程度评估以及预后判断等。急性期反应蛋白C反应蛋白（C-reactionprotein，CRP）在年由Tillet和Francis发现，随后被广泛用于感染性疾病的辅助诊断以来。近大半个世纪以来，不断有新的蛋白被发现，包括降钙素原（procalcitonin，PCT）、血清淀粉样蛋白A（SerumamyloidA，SAA）和白细胞介素-6（interleukin-6，IL-6）等指标，并应用于感染性疾病的诊治。目前，检测这些特定蛋白的手段也多样化。因感染性疾病的病原体种类繁多、感染途径多样、症状和体征存在个体差异，未来需要更多新的特定蛋白以及新的检测手段来指导感染性疾病的诊断过程。快速化和通量化也是未来特定蛋白的检测趋势。
一、感染性疾病中特定蛋白的发展历史
1.检测指标：（1）CRP的发现以及在感染性疾病中临床应用：年，Tillet和Francis观察到一些急性感染患者血清可与肺炎链球菌荚膜中的C-多糖发生沉淀反应，随后他们证实这种现象是由血清中一种蛋白质引起，并将其命名为C反应蛋白[1]。CRP由肝脏分泌，结构为环状五聚体，分子量约为20-30kDa，各亚基均可通过Ca2+同C-多糖中的磷酸胆碱结合[2]。生理情况下机体中CRP含量极低，但在炎症或感染状态下CRP水平会迅速升高[3]。因此，CRP可用于感染性疾病的筛查、辅助诊断和严重程度评估等[4]。近年来，临床实验室采用了超敏感检测技术，能准确检测低浓度的CRP，称为超敏CRP（highsensitivityC-reactiveprotein，hsCRP），进一步提高了CRP在感染性疾病中的应用。（2）PCT的发现及在感染性疾病中临床应用：PCT在年首次由LeMoullec等人报道并阐述[5]。PCT是无激素活性的降钙素前体物质，由个氨基酸组成，结构上包括降钙蛋白、降钙素和N端残基片段，分子量约为13kDa[6]。生理情况下PCT主要由甲状腺滤泡旁细胞分泌，机体中PCT含量极低[7]。Assicot等于年首次发现细菌感染患者体内PCT含量显著升高，并证实血清PCT水平升高同患者发生菌血症或脓*症相关[8]。后续研究也证实，在细菌感染时，肺和肠道等组织在白细胞介素-6（interleukin-6，IL-6）和肿瘤坏死因子等细胞因子的作用下也会合成并分泌大量PCT，导致血清PCT水平显著升高[9]。因此目前PCT多被用于感染性疾病（特别是细菌性感染）的辅助诊断、预后判断和抗生素使用指导。（3）SAA的发现及在感染性疾病中临床应用：SAA的发现和命名已有50多年的历史。由于其是首种引起淀粉样变性的非免疫球蛋白血清蛋白，因此将其命名为血清淀粉样蛋白A[10]。人的SAA家族有4个成员：SAA1、SAA2、SAA3和SAA4，其中与感染相关的SAA为SAA1和SAA2，被称为急性期SAA（acuteSAA，A?SAA）。常规SAA检测以及下文所提到的SAA，均指A?SAA[11]。SAA由个氨基酸组成，结构为呈锥形的单聚体，包括4个α-螺旋[12]。正常人体内的SAA含量较低，机体受到炎症和感染等因素刺激后，巨噬细胞和纤维母细胞快速合成和分泌大量SAA，导致血清SAA显著升高，可达正常值的10-倍[13]。因此，SAA对于感染性疾病的辅助诊断、病情评估以及预后评价都具有重要临床价值。与其他特定蛋白不同，SAA在病*感染中亦显著升高，联合运用其他指标，可以鉴别细菌性或病*性感染[14]。（4）IL-6的发现及在感染性疾病中临床应用：历史上，IL-6有十多种不同的别名，其由研究方向不同的几个课题组于年至年之间同时发现，并最终命名为IL-6[15]。IL-6是由个氨基酸组成的单链蛋白，分子量范围为21-28kDa[15,16]。IL-6是固有免疫系统应对损伤和感染最初反应时所表达的细胞因子，其可以刺激骨髓产生白细胞，也可以促进肝脏产生急性阶段反应物。因此，IL-6的升高早于其他细胞因子，也早于CRP和PCT，可用于急性感染的早期辅助诊断。另外，动态观察IL-6水平也有助于评估感染性疾病的进展[6]。（5）其它特定蛋白在在感染性疾病中临床应用：感染性疾病导致的急性炎症会引起血浆中一些蛋白含量发生显著变化，这些蛋白统称为急性时相反应蛋白（acutephasereactionproteins，APP）。除了上述的CRP、PCT、SAA和IL-6，铜蓝蛋白、结合珠蛋白、α1抗胰蛋白酶和α1酸性糖蛋白等在感染时也会显著升高。而前白蛋白和转铁蛋白浓度则出现相应下降，因此其被称为负性APP。这些APP的检测均可用于感染性疾病的监测和疗效判断。参与固有免疫应答的补体蛋白，有助于在早期提示机体受到感染；而在参与适应性免疫应答的免疫球蛋白中，IgG升高提示既往感染，IgM升高则表明有近期感染。
2.检测方法：（1）物理化学法：一些特定蛋白可以通过传统的物理化学方法进行检测。如血清白蛋白可以通过溴甲酚绿法测定，免疫球蛋白可以通过电泳技术进行定性和初步定量分析。但这些方法均存在敏感性低和特异性差等缺点。（2）免疫学方法：传统手工方法检测：传统手工免疫学方法主要包括单向免疫扩散法和双向免疫扩散法。指在含电解质的凝胶中，特定蛋白与相应抗体向四周扩散，形成浓度梯度，在二者相遇并在比例适当处形成乳白色沉淀物，再根据标准曲线对特定蛋白定量的试验。但因其存在灵敏度低和操作繁琐等缺点，临床检测中此方法的应用逐渐减少。有文献报道，在4份CRP阳性质控品中，单向免疫扩散试验只检出2例阳性，且需要48h才能完成检测，不能达到目前临床检测的要求[17]。(3)目前临床常用方法：随着现代科学技术的不断发展，各种自动化分析仪应运而生，使得基于免疫浊度法（透射比浊法和散射比浊法）的特种蛋白检测技术在临床中广泛应用。许多自动化仪器已经可以通过免疫散射比浊法完成SAA的检测，体现出灵敏度高、可报告范围大以及检测速度快等优点，得到了国家药品监督管理局批准[14]。联合免疫胶乳法和透射比浊法，则可进一步提高CRP的检测灵敏度，将检测下限降至0.-0.10mg/L，提高至超敏水平[18]。但免疫比浊法仍很难检测出机体中微量存在的特定蛋白，而免疫标记技术为这种检测提供了可能。根据不同标记物，免疫标记技术包括放射免疫技术、荧光免疫技术和化学发光免疫技术等多种方法。通过放射免疫技术，血清IL-6的检测下限可降至5pg/mL，增强其在感染早期诊断的应用价值[19]。基于的荧光免疫技术和化学发光免疫技术的商业试剂盒也已广泛应用于PCT的检测，检测下限可达到0.02μg/L，使得PCT能够作为标志物之一评估感染的严重程度[20]。
二、感染性疾病中特定蛋白的临床应用现状
1.特定蛋白对感染性疾病中的临床指导价值：感染性疾病的辅助诊断、鉴别诊断、严重程度评估以及预后判断。
（1）特定蛋白对感染性疾病具有辅助诊断价值：IL-6对于感染性疾病导致的炎症反应更为敏感，因此可用于早期感染的辅助诊断。有研究报道，在新生儿感染中，IL-6升高明显早于CRP[21]。CRP主要用于急性细菌感染的辅助诊断。一项荟萃分析显示，细菌感染患者体内CRP水平显著高于未感染患者（SMD=1.80，95%CI：1.40-2.19），[22]。以60mg/L作为截断值，以CRP为标志物诊断急性细菌感染的灵敏度、特异度、阳性预测值和阴性预测值分别为80.7%、96.0%、91.9%和89.8%[23]，是一个特异性较高但灵敏度不足的指标[24]。PCT则更为广泛地应用于脓*血症的辅助诊断。首先，PCT能够有效区分感染因素所致的脓*血症与非感染因素所致的全身炎症反应综合征（SystemicInflammatoryResponseSyndrome，SIRS）。一项纳入名患者荟萃分析显示，PCT鉴别脓*血症和SIRS的受试者工作特征曲线下面积（AreaUnderReceiverOperatingCharacteristicCurve，AUC）可达0.85[25]。；然后，PCT升高对细菌感染导致的脓*症特异性很高，主要用作辅助诊断细菌性脓*症[26]。以0.5ng/mL为截断值，PCT诊断脓*血症的阴性预测值可达到95%[27]。最后，PCT还可以用于粗略区分导致脓*血症的细菌类型。一般情况下，革兰阴性杆菌感染引起PCT变化更为明显，其水平显著高于革兰阳性菌感染时的PCT水平[28]。SAA则对于辅助诊断病*感染具有重要价值，可弥补其他常用特定蛋白不能提示病*感染的不足。在许多病*感染的急性期，机体SAA水平均会显著升高，如麻疹病*、腮腺炎病*、带状疱疹病*和各种呼吸道病*[29]。即使在病*感染的婴幼儿中，SAA变化也较明显[30]。通过SAA诊断病*感染的AUC可达到0.，远高于CRP和PCT等其他指标[31]。因此，中国中西医结合学会检验医学专业委员会在“血清淀粉样蛋白A在感染性疾病中临床应用的专家共识”指出，SAA水平持续高于10mg/L而低于mg/L时，患者罹患病*感染可能性大[14]。
（2）特定蛋白可以反映机体的感染严重程度：CRP水平可以用于评估社区获得性肺炎（
