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导语
今天推出的是岳美中先生对李东垣学术思想的探讨与阐发。众所周知，东垣之书经典却又难读难懂。历代医家推崇东垣者众，莘莘学子读懂东垣者寡。今天，我们就一起来跟岳老学习一下东垣学说，看岳老从理论到临床为我们条分缕析李东垣。
在古代医家中，除仲景之外，余特推崇东垣。东垣上承《内经》、仲景，又根据当时情况与发病特点，在治病、用药、组方上注重阴阳，重视时令、气候、环境对机体的影响，主张因时、因地、因人而异，采取升降浮沉的灵活治法。创立了“补土”学派，对祖国医学的发展有其独特的贡献。
但在脾胃病的治疗上，东垣注重升脾而忽略降胃，注重内伤阳气偏于补阳而略于补脾胃之阴血，并忽略“肾为先天之本”的作用，这是他的短处；尽管如此，仍不失为医史上的一大家。对东垣学术思想的精华，余曾进行深入的研究，并结合临床，加以体会和发挥，较为突出的有如下一些方面。
一、注重“后天之本”的作用
“内伤脾胃，百病由生”，是东垣脾胃学说的基本思想，开辟了一条治病由脾胃入手的路子。
实践证明，这在理论和临床上确实是难能可贵的。东垣认为，脾胃内伤不仅影响五脏六腑发生病变，亦可使四肢九窍不通，他在《脾胃论》中说:“胃虚则五脏、六腑、十二经、十五络、四肢皆不得营运之气，而百病生焉，岂一端能尽之乎?”又说:“若饮食不节，损其胃气，不能克化散于肝，归于心，溢于肺，藏于肾。”
从而阐发了“有胃气则生，无胃气则死”的道理。明确地指出脾胃为后天之本的重要作用，因此治病首先注意脾胃，如果脾胃本身有病，应调理脾胃无疑，即使脾胃与其他脏腑俱病，或其他脏腑疾病牵及脾胃日久，导致脾胃症状突出者，亦当从调理脾胃入手，或脾胃与它脏同治。
这样，脾胃既健，其他疾患随之迎刃而解者多有。即使它疾不愈，脾胃调理通和，也可防止产生弊端。因而，余治杂病，多本之。
肾炎患者李某，女性，31岁，尿蛋白(++)，经久不退，年8月25日来诊，初用补肾化瘀诸法不愈，后考虑其每日食多不过三两，而每一下咽则先已腹满不饥，面色晄白无华，大便偏溏，身疲不任重物，遂投以补脾固精之芡实合剂90剂而愈。
肾炎水肿病人，脾胃虚弱者亦多见。患者吴某，属脾湿不化之肾炎水肿，投以云苓、泽泻、猪苓、白芍、厚朴、枳壳、陈皮、甘草，前后共服廿余剂，浮肿消，食欲旺，蛋白转阴，后以玉米须煎水代茶每日60克强肾利尿善后，半年而痊愈。
即使肾炎发展到尿*症期，调理脾胃之法亦不可少懈，此类患者一般兼有恶心，呕吐，不能进食，腹满，大便干结或溏稀等症状，现代医学认为是尿素氮刺激胃肠道之故，中医辨证属于脾气虚，浊气不降，胃气败，正气不支。
余常常采用六君子汤方，重用半夏和*参(人参最好)，加大*少许合真武汤方，以健脾和阴降浊，可起到正气来复，胃能纳食，减少痛苦，延长寿命的作用，有时亦能降低尿素氮。
肝炎日久不愈，由肝及脾而致脾虚者，则遵照“知肝传脾，当先实脾”的原则而调理之。如腹胀肠鸣，口微苦，舌苔白而稍*腻，呃气频频，大便不正常者，一般以半夏泻心汤化裁治之；如脾虚便溏，口淡无味，不思饮食，腹满，肝区胀痛，脉弦者，用柴芍六君子汤加刀豆、瓦楞、橘叶治之，多获效验。
风心病水肿，亦有从脾诊治者。
患者靳某，患风心病多年，近2年加重，胸闷气短较甚，浑身浮肿疼痛，尿*少，大便为细笔管形而不爽，口干不思饮，腹胀满，并失眠多梦易醒，舌苔白而腻，脉滑而弱。
据此，乃考虑此水肿是阳不化气，脾虚湿重所致，治须健中州，运脾阳，处以春泽汤加*连、升麻、柴胡、陈皮、枳壳、荷叶、谷芽治之，服10余剂后大便畅，小便量增多，水肿消，食欲增加，睡眠亦可。
余曾用温补脾阳法治疗一例进行性肌营养不良症，获得良效。
患者陈某，男性，18岁，73年冬查体发现两侧胸大肌平坦，以右面为甚，手掌变薄，脸下部肌肉缩小。检查CPR，第一次单位，第二次降为18单位。年7月查两侧胸大肌明显萎缩，脸下部肌肉消瘦，肌力不减，其他未见改变，诊为：进行性肌营养不良症(面肩肱型)。
年7月20日开始诊治。患者自幼大便溏稀至今，每日1-2次，食不易消化之物后更甚。病在脾与大肠，泄泻年久未治，后天失养，脾主肌肉，脾虚则肌瘦，虚久则肌萎，大肠与肺相表里，久澼祸及肺胃，胸肩部属肺经，故萎缩由此而始。患者尚属青年，正在生长发育旺盛阶段，抓紧从培补后天治疗，可望恢复健康。
处方：*芪9克、*参9克、五味子3克、炙草3克、补骨脂6克、茯苓9克、炮姜3克、焦白术6克、肉豆蔻3克。
40剂后大便成形，偶有稀便，茯苓增至25克，加附片1.5克、肉桂1.5克，每日加服生蒜4-5瓣，生食。服后胃口转佳，至12月份头发变黑而粗，精神旺，面色红。
年测胸围（二手举）为89公分，较前增加4公分，体重增加7市斤。继服前方多剂，随后即使打篮球亦觉不累，后胸肌恢复正常，至今未再消瘦。
某些妇科病，从脾胃治疗亦可获效。
闭经：王某，20岁，月经闭止8个月，大便时稀，睡眠多梦，乏力，恶心，面色*，舌质淡，苔薄白，脉弱，心脾两虚，以脾虚为主。
《素问·阴阳别论》云:“二阳之病发心脾，有不得隐曲，女子不月。”治用补脾益气兼以养血。当归六君子汤加*芪，服九剂月经即来潮，唯仍腰痛心慌，以归脾丸善后(未用通利之药，单纯养血补脾益气而获愈。
子喘：穆某，27岁，年8月就诊，自述怀孕4个月，时发咳喘。夜间发憋，至今已两月余，近日喘甚不得卧，喉间有水鸡声，怕冷，舌淡，脉右滑数，左弦数。此为子喘，由血虚而发，用四物汤加紫菀、苏梗、前胡治之。
服三剂效。又服不效，下午五点半至半夜喘尤甚，晨起稍轻，口黏痰黏，大便日3-5次，考虑此证原属脾虚湿停，化而成痰，痰湿犯肺而致喘咳，前方不效为辨证不细，施治不当故耳。改投四君子汤加味，以枳壳、陈皮、*芩、砂仁、前胡、厚朴、苏梗、橘红等加减出入其中，服药半月，喘平咳止，足月顺产一女婴。
总之，补脾疗法，不仅用于脾胃病变，且可用于心、肝、肺、肾诸脏疾患，叶天士说:“上下交损，当治其中。”说明调理后天脾胃，确是治疗内伤杂病的善策。
二、东垣用药、组方特点
东垣善补脾胃之阳，以参、芪、术为补药之长，取“劳者温之，损者益之”之意。他善用*芪，但他用*芪是遵仲景之旨，观仲景用药规律，《伤寒论》中无一次用*芪，而在《金匮》中*芪凡八见。
可见，*芪是为治慢性病而设，并主治表阳虚证。东垣用*芪，亦是用之固表阳，他恐*芪壅滞，必加陈皮以佐之，是东垣一大发明，*芪佐陈皮之必要性余深有体会。
早年，在唐山行医，遇一医界友人治一病，服大量*芪后腹满欲死，用甘草、绿豆、木香、厚朴诸解*开破之药，胀满如故。病家及医者束手无策，余告之，用陈皮可解，用后果验。凡肺心病患者，有气阴两虚兼肺部感染者，*芪多不受用，其中道理，尚有待进一步研究。
仲景用人参治心下痞硬，即使治少阳、阳明等证，亦用人参以顾脾胃，如人参白虎汤即是。东垣亦用人参补脾虚之证。
泽泻茯苓汤，仲景用于水入则吐，头目眩冒症，取其治水气上凌。东垣遇有冒证，多加苓、泽，如升阳益胃汤、半夏白术天麻汤诸方中皆是。
仲景无论《伤寒》、《金匮》，方中多佐姜枣以卫护脾胃，东垣的“煎加姜枣益脾胃”即是其意，其它如表实用麻*、葛根；表虚用桂枝、*芪；里实用枳实、大*；里虚用人参、芍药等均从仲景之说。
在继承前人的基础上，东垣从其师张洁古“古方不合于今病”之论，创制了一套补中益气升阳散火的方剂。
其特点之一：药味多而有章可循，内伤杂病，多为久病失治或一脏牵及它脏俱病，症情复杂，不是一两味药而能奏效的。
因此，东垣组方，照顾面广，标本兼治而又主次分明，因他一贯主张以补脾阳为主，多用参、芪、术、草，但不是一味的呆补，同时很注重脾胃阳气的升发，因此，多以风燥升阳药物配伍，常常选用有鼓舞脾胃阳气，消除困脾之湿，气味轻薄的升发之品，且多分经络而用。
如用防风、羌活升发太阳之火，独活、细辛升发少阴之火，柴胡升发少阳之火，升麻、葛根升发阳明之火等，以引清阳之气，兼能除湿散风，做到动静结合，补而不滞。但他恐助火太过，方中均少佐*连、*柏、*芩、桑叶、石膏等药，以泻各经多余之火，使阴阳互补，少出偏差。
伤阳太过，必损阴血，时加四物汤、圣愈汤、生脉散、清暑益气汤之属，刚柔相济，气阴双疗。并用引经药如柴胡、升麻走两胁，独活、羌活入督脉等，使补药直达病所。
余平时选方用药以至自己组方，亦多虑及于此，如自组的治干咳痰不易出之“利肺汤”就体现了这一精神。
基本方为：沙参、马兜铃、山药、牛蒡子、桔梗、杏仁、枳壳、生甘草。沙参益肺气，马兜铃开豁痰结，是一开一阖；山药补虚羸，牛蒡子散结气，是一补一泻；桔梗引气排痰，枳壳、杏仁下气止逆，是一升一降。这几味药，相反相成，相互制约而又相互促进，治疗干咳证经临床验证多效。
特点之二：治慢性久病，用小剂量药频频久服，东垣善于掌握药物的用量，他的方剂虽大而用量很小，如补中益气汤，每剂总量不过三钱三分，葛花解酲汤，每服只二钱；升阳益胃汤，每次粗末半两煎服等等。这么轻的药量，是否能够治病呢？
我在初行医读东垣书时，曾有过怀疑，认为大病须大方，才能除病。通过临床长期实践，并借鉴同辈名医治病经验，逐步体会到，用药在于对症合拍，不在于方剂大小。长期虚弱证，尤其是兼慢性脾胃虚弱证，出现胃呆纳少，每天饮食不过三二两，还觉脘闷腹胀，是脾胃功能不健全的表现，倘每日吞服大剂煎药，只会给脾胃增加负担，加重病势发展，即所谓“欲速则不达”。
再说慢性病乃“冰冻三尺，非一日之寒”，其来也渐，其去也缓，不可能设想投几剂药，几日即愈。治斯疾，须假以时日，用小量药缓缓扶持，初看似觉太慢，日久则会“由量变到质变”，使功能恢复而病愈。因此，东垣小剂量频投之治慢性杂病的方法是科学的。
当然，用药的多少和用量的轻重，应视病情而定，东垣用药也非都是小量，如当归补血汤*芪用量为一两，当归为二钱，说明他并不拘于一格。
我有一例治验，能更好地说明这一问题。
患者于某，女性，47岁，科学院某所一科研人员，于年秋，早孕流产失调，患非特异性结肠炎。初，每逢交季时节或精神因素，受凉过劳，饮食不慎等，均可引起发病。轻则日溏泄二三次，重则日泻十余次，虚弱无力，卧床不起。便检有一定数量红、白细胞及粘液，多次便培养无菌生长。乙状结肠镜检：直肠，乙状结肠充血发炎。
年-年，经常服用西药，曾两次住院治疗，经治疗后病缓解，出院后一遇上述诱因遂又发病，重时日便廿余次，便检红、白细胞大量或满视野，轻时粘液亦+++~++++，纤维结肠镜检，直肠至回盲部共有18厘米充血发炎，直肠与乙状结肠有两处2-3厘米小溃疡面。
年-年，两次因大发作住院，治疗时可缓解，出院后又复发。盗汗，纳呆，下坠，身体瘦弱不支，中等身材体重仅42公斤，基本丧失工作能力。
年以来，经余治疗3年，连续以资生丸为主方，小剂量频服，间或救急，如投玉屏风散以治虚汗不止（亦小量服法），真人养脏汤、附子理中汤等以治泄泻不止等。
至年夏季病情大有转机，长年洞泄，终至大便成形，达到日便1-2次，便检也转正常，镜检大肠及乙状结肠充血及溃疡均消失。后进步好转，即使多年忌食的生冷之物，也可少量摄入，亦不曾导致复发。偶因劳累过度等导致日便溏二三次，自服温中理脾成药一二日即可恢复正常。
现已恢复科研工作，随诊至今，未再复发。20余年重疾，遂告痊愈，正是对东垣治疗内伤久病之规律的最好证明。
三、治疗慢性内伤病要善用东垣方剂
成方均是前人宝贵遗产，是经过几十年，几百年，其至几千年的人体实验而总结出来的经验，束之高阁，是最大的浪费。
虽然前人的经验不能完全照搬，但那些经过几代人肯定的，确有价值的东西，通过辨证选用或稍加增减，强胜于师心自用。我喜用仲景的方剂，也喜用东垣的方剂，尤其到晚年，在治疗一些慢性杂证和一些老年性疾患方面，运用东垣的方剂，灵活变通，受益非浅。
例如半夏白术天麻汤，此方不单纯是治太阴痰气上逆之方，更是一个调节人体机能的重要方剂，尤其是对调整血压忽高忽低者有良效。不但对发作性头痛，食后嗜睡之低血压有效，对于由于肠胃虚弱头痛体倦之高血压也有效。
它之所以具有双向性，是因为它有增强生理功能，使气血充盈，恢复机体自身调节的作用。这种方剂，实胜于抑制血压的药物。但其只宜施于虚性高血压，若肝阳上亢，偏于实性者则不宜用。余曾用此方，调治过不少上述病证，下面仅就治疗一例先天性左右机体发育不平衡症，介绍一下运用经验。
患者薛某，女性，21岁，*人，75年3月21日就诊，自述72年发现高血压，血压为/毫米汞柱，至今波动在-/-98毫米汞柱，视其右侧腋毛稀疏，右乳较左乳小，右侧上下肢较左侧上下肢稍短，走路稍感不平。医院作X线腹膜后充气造影，左肾16ｘ7.5厘米，右肾11.7ｘ4.5厘米，经常头痛，并有月经前和月经期腹痛症状，舌体小少苔，质淡红，脉左细右大。
根据以上情况，证属疑难，考虑到半夏白术天麻汤具有调整血压，增强生理功能的作用，遂书以小剂量方与之。嘱其长期煎服，以观后效，因其经期腹痛，右肾狭窄，还应参以活血通络强肾之品，因此间或加入当归芍药散、新绛汤和补肾药以兼顾之。
一年后，血压竟日趋平稳。每天可保持在-/80-90毫米汞柱间，月经亦正常，腋毛，乳房，均与左侧相等，走路亦觉平稳，12月6日超声检查两肾外形大小未见异常（因未作造影，不知可靠否），原先右肾功能低下，复查肾图后亦恢复正常范围，现已全日工作，一如常人。
补中益气汤，此方是提升下陷中气的良方凡气虚明显兼有下坠症状者，均可使用本方。
一般用此方治疗以下几种病证：长期尿血不愈或尿路感染久治不愈而尿后少腹反胀坠者，用补中益气汤分别加盐*柏、盐知母或三七、血余、藕节治之；或脉虚大或弱小似无，大便后气虚心悸思睡者用之；如四肢疲软，大便先于后稀，肛门胀坠者亦用之，老年气虚，舌体淡胖之前列腺肥大尿路不畅者所适宜。而肾脉浮大无根或双脉弦硬或脉数舌质红者，均为慎用之列。
清暑益气汤，治疗每遇夏季则苦夏消疲不欲饮食，气短乏力，汗出心慌，血压低下，头晕欲倒，脉微细，甚或时有昏厥冷汗出者，余称之为“消夏证”，常常采用此方治之。
此方药味虽多但多而不乱。夏季暑气逼人，耗气伤阴，因此方中用补中益气汤升清气益元气；生脉散益气生津复脉，收敛耗散之肺气；*柏泻火补水，葛根解肌清热，神曲、青皮助运化。药与证合，用之颇效。
圣愈汤，此方是治疗气虚不能统血，血虚不能养肝，气血双补之剂。但必须是正虚而无实邪，并兼有寒象者方为对证，曾采用此方治愈一慢性肝炎属上述病证的陈姓患者。
四、甘温除热
适用于阳虚发热和火郁证。阳虚发热，属虚热范畴、由于饥饱劳倦，阳气虚张而发病，东垣称为阴火。阴火者，邪火也，脾胃内伤、元气不足，清气下陷，逼下焦相火乘位，火不安其位而为害即为壮火，亦称贼火。
《内经》云:“壮火食气，气食少火，壮火散气，少火生气”。因不论君、相，皆有少、壮火之分，少火养人，乃正常生理现象，壮火害人，乃病理虚性亢奋现象。“亢则害，承乃制”，实火可泻，虚火宜补，阴火是阳气虚张而生热，因而不宜寒凉而宜甘温。但须注意与戴阳证区别之。
曾治一患者，发热10余日，体温37℃-38℃，芩、连之类均未应手，见其头热足凉，脉虚，是为“龙雷之火”上越，当引火归源，用龙骨、牡蛎、山药、石斛加油桂治之而愈。
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