目的：全球范围内的许多尿石症的治疗指南。我们选择比较和对比推荐
推荐的5个最常被引用的结石病指南,关于证据在哪些方面产生了共识以及哪些方面尚存的见解及持续的争议，因此需要进行研究，以提供更高层次的证据。
材料和方法：我们回顾了美国泌尿学协会医疗和年外科指南，年加拿大泌尿外科协会指南、欧洲泌尿外科协会指南、Na-
健康与护理卓越研究所和年泌尿外科协会亚洲指南的引用。与主题相关的指南陈述的表格是并进行了比较分析以确定共识和不和谐。
结果：来自美国尿路的建议的比较分析加拿大泌尿学协会的逻辑协会指南，欧洲泌尿外科协会，国家健康与护理卓越研究所指南和亚洲泌尿外科协会一致认为完善结石的医疗管理。在手术管理方面——结石的治疗，输尿管的治疗已成为共识结石，包括使用α受体阻滞剂的药物驱除疗法，而不是简单的将输尿管镜检查和使用输尿管镜检查或冲击波碎石术作为一线治疗。各方达成高度共识，如美国泌尿外科协会、欧洲泌尿外科协会、国家亚洲泌尿外科协会健康与护理卓越研究所肾结石治疗指南。加拿大泌尿外科协会没有关于肾结石管理的指南。加拿大泌尿外科协会和欧洲协会泌尿外科就ESWL选择患者提出具体建议,冲击波碎石程序，包括结石密度、皮肤到结石距离、声耦合和冲击波后碎石术的使用药物排石法
结论：有许多共识领域，只有少数领域存在冲突，内容来自在最新的美国泌尿外科协会中，加拿大泌尿外科协会逻辑协会，欧洲泌尿外科协会，国家医学研究所和亚洲泌尿外科协会指南结石病的内科和外科治疗。指南之间的冲突和低证据领域，例如随访成像策略和结石的监测、输尿管镜检查中输尿管通路鞘的使用以及经皮肾镜取石术使用微型化穿刺通道。
尿石症的内科和外科治疗是复杂的。虽然管理的某些方面由于高质量的研究而具有普遍性和循证实践，但是仍然存在一定问题。在世界范围内，已经编制了如何正确管理患者尿石症的指南。然而，证据所依据的方法，在指南中分类不同。例如，美国泌尿外科协会在包括进行良好的随机对照试验和“强有力的观察性研究”，例如队列最高水平的研究和病例对照研究证据（即A级）。相比之下，欧洲泌尿外科协会，加拿大泌尿外科协会，和亚洲泌尿外科协会选择的最高等级，如对RCT或精心设计的个体的分析随机对照试验。精心设计的观察性研究是最多分级为第二级证据。甚至当指南推荐的强度修正可能会因专家的不同而有所不同，各自的协会指定为高级别证据。
在缺乏高水平证据的情况下，则指南——当它们依赖于专家意见（即“卓越医学”）。专家意见占主导地位的领域也是将产生更高水平的研究领域证据之一。因此，我们选择审查建议中的共识和冲突来自于关于结石病的5个最常被引用的指南：AUA、EAU,CUA、健康与护理卓越委员会和亚洲泌尿外科协会。
方法
对尿石症指南进行了网络搜索-使用关键字的行：“肾结石”，“尿石症”，“指南”。每个国家和国际泌尿外科审查了城市网页。此外，PubMedò使用搜索词进行搜索：“肾结石”，“尿石症”，“指南”。指南包含在分析他们是否使用英语和年后发布。所有指南建议和引用的支持——独立评估了5个证据等级（LX、RA）。指南陈述然后按主题相关联并进行了比较分析以确定共识与冲突（PJ）。共识被定义为给定的所有指导方针之间完全一致话题。
结果
基于包容性和排斥性的网站审查标准揭示了5个已发布的指南：AUA手术管理和更新到年医疗管理指南，年CUA指南，NICE指南，年EAU指南和年UAA指南。结果进一步分为医疗和手术管理；然而CUA指南不涉及外科手术，EAU和UAA
指南是最全面的。NICE指南只强调关键点，有中等或高水平的证据，因此省略多个主题。
证据等级
5个分级指南对比分析证据揭示了几个显着的差异，其中产生了较多的建议（附录1）。CUA和EAU之间指南指出，级别1，最高级别的证据，保留用于RCT的荟萃分析。1e3UAA也有其最高等级1ev-证据必须来自“多个大规模随机对照试验”4。然而，CUA表示“高质量的RCT”本身也可以提供1级证据，而EAU认为这种“1b级”证据和UAA认为这是2级证据。
然而，AUA声明其最高级别的证据“等级A”作为进行良好的随机对照试验和“异常强大观察性研究。”其最低质量的证据“C级”包括“有利于提供有冲突的信息或设计问题（例如，样本量小）。”但是，CUA和EAU避开这些观察性研究；他们最低的，非专家意见3级证据定义为“高质量的回顾性病例对照研究”或“精心设计的非实验研究和案例报告”（附录1）。
根据AUA，任何级别的证据都可以产生“强”推荐，而只有C级证据会产生“弱”或“有条件”推荐。同样，根据EAU，所有证据级别（1-4级）可以产生“强”建议，而只有3-4级证据或没有证据会产生“弱”建议（附录2）。
同样，根据UAA，多个证据级别（1-4级）可以产生A级建议，而2至5级证据可以产生B级或“C1级”证据（附录2）。UAA的独特之处在于它随时准备建议反对某些做法，“等级C2”定义为“不推荐”和D级定义为“建议不要做”（附录2）。NICE指南，与其他4项相比，指导方针，采用了一套完全不同的证据质量评估和建议评分标准。他们主要考虑带有一些观察性研究的RCT，用于推荐修正建立和分级循证偏倚风险的系统评价原则评估（附录1）。此外，建议——NICE的描述是描述性的（即高、中等吃，低和非常低）而不是编号。
医疗管理
AUA医疗管理对比分析，相应的尿石症指南CUA、EAU、NICE和UAA指南公布，高度一致，很少有不一致的地方（图1）。对于初步评估，指南中的建议获得详细的医疗和饮食病史、血清化学和尿液分析D/-尿培养（AUA：CP；CUA：C级；EAU：强的;NICE：省略；UAA：B级）。额外的AUA推荐代谢测试，CUA、EAU和UAA（在NICE中省略）与关于24小时尿液收集的利用。然而，他们在哪些方面存在分歧。
新陈代谢评估
所有指南均建议高风险或复发性结石形成者进行代谢评估，而AUA和CUA也推荐有兴趣的第一次石头的可选检查梅尔斯此外，AUA建议使用1或2、24小时尿液收集；然而，CUA，EAU和UAA推荐2个集合（AUA：B级；CUA：C级；EAU：未指定；阿联酋航空：B级）。如果结石被捕获，所有准则推荐红外光谱分析结石或X射线衍射（AUA：CP；CUA：C级；EAU：未指定；NICE：没有证据）。
生活方式和饮食
生活方式和饮食的改变起到了在尿石症的医疗管理中发挥重要作用。所有指南都建议摄入液体以达到每天尿量超过2.5升（AUA：B级；CUA：B级；EAU：强；NICE：低至非常低;UAA：A级）。对于一般结石预，指南推荐富含水果的饮食和蔬菜（AUA：EO；CUA：C级；EAU：不指定；NICE：省略；UAA：B级）。对于钙结石形成者，指南建议将膳食钙摄入量调整为1,至1,毫克每日（AUA：B级；CUA：C级；EAU：不指定；NICE：省略；UAA：C1级）。全部指南建议限制钠的摄入预防结石；但是，每个指南都不同在他们的上限。AUA和CUA推荐每日少于2,毫克钠，而EAU和UAA建议少于3,至5,毫克每日钠（AUA：B级；CUA：B级；EAU：强的;UAA：C1级）。NICE指南建议每天摄入少于6,毫克的钠（好：高到中等）。
噻嗪类药物
对于复发性钙结石患者，治疗高钙尿症是用噻嗪类药物所有指南中的利尿剂（AUA：B级；CUA：AeB级；EAU：强；NICE：中等至非常低;UAA：B级）。没有任何指导方针推荐特定的噻嗪类药物。复发性钙结石形成者，柠檬酸钾是推荐作为噻嗪类药物的辅助治疗（AUA：B级；CUA：AeB级；EAU：强；NICE：中等至非常低;UAA：B级）。所有指南都推荐钙结石应用柠檬酸碱疗法，（AUA：B级；CUA：B级乙;EAU：强；NICE：中等至极低；UAA：C1级）。除了碱性柠檬酸盐，EAU和UAA还特别强调碳酸氢钠作为可行的一线疗法（EAU：强的）;没有额外的讨论。
只有EAU进一步提供了磷酸钙结石特定的药物的建议。高钙尿症患者应给予噻嗪类利尿剂（EAU：强）和酸化尿液（L-蛋氨酸）（如果尿液pH高）（EAU：弱）。
别嘌呤醇
对于钙结石和高血尿酸尿，AUA推荐别嘌呤醇，CUA和EAU（AUA：B级；CUA：B级；EAU：强；UAA：未指定）。EAU还推荐非布司他作为二线药物（EAU：强）。对此，应注意与别嘌呤醇相比，非布司他，在年时，美国食品和药物管理局因临床试验数据发出安全警报显示心脏死亡的风险增加。最后，AUA是唯一推荐经验性治疗在没有任何可辨别的代谢异常（AUA：B级）复发性钙结石中的噻嗪类和/或柠檬酸盐的指南。
对于尿酸结石形成者，指南建议限制动物蛋白摄入量（AUA：EO；CUA：C级；EAU：强；UAA：省略）。尿碱化疗法-普遍推荐使用碱性柠檬酸盐（AUA：EO；CUA：B级；EAU：强；UAA：A级）。AUA特别推荐对于尿酸结石形成者，反对常规使用别嘌呤醇作为一线治疗（AUA：EO），而在相比之下，EAU支持别嘌呤醇作为存在高尿酸尿症的一线治疗（EAU：强）。
胱氨酸结石
对于胱氨酸结石形成者，CUA、EAU和UAA建议增加液体摄入量以达到尿量至少3L（CUA：未指定；EAU：强的;UAA：未指定）。AUA指导方针没有讨论增加特定于胱氨酸的液体摄入量。所有指南都推荐尿碱化使尿液pH达到7-7.5（AUA：EO；CUA：C级；EAU：强；UAA：B级）。如果碱化疗法无效，然后是硫醇结合剂可以启动（AUA：EO；CUA：C级；EAU：强的;UAA：B级）。NICE指南没有涉及胱氨酸结石管理。在开始饮食和/或医学治疗后，所有指南都建议收集24小时尿液以评估对治疗的反应。AUA和CUA建议6个月内收集24小时尿，而EAU和UAA建议在治疗后的8到12周内随访数周来评估对治疗的反应（AUA：EO；CUA：未指定；EAU：未指定；好的：省略;UAA：B级）。定期验血是建议监测药物治疗任何不良反应（AUA：A级；CUA：不指定；EAU：未指定；NICE：未指定；UAA：未指定）。所有指南都包括一个定期随访成像的建议评估结石生长或新结石的研究形成。但是没有特别的推荐是关于定时或成像方式的（AUA：EO；CUA：未指定；EAU：未指定；UAA：A级）1。
图1.尿石症医疗管理共识树图
手术管理
对于结石的手术治疗，几乎是所有指南中的普遍共识（图2）。CUA谈及输尿管结石管理问题，但忽略了肾结石的手术治疗。术前影像学建议因指南而异。AUA、EAU和UAA表明非对比计算机断层扫描有助于确定最佳手术干预（AUA：C级；EAU：强；UAA：B级）。非增强CT是建议在执行PCNL之前（AUA：C级；EAU：强；UAA：B级）。此外，两个指南都推荐使用对比度增强CT,研究判断肾脏集合系统解剖学（AUA：C级；EAU：强）。此外，AUA指南推荐功能成像研究（与DTPA[二亚乙基三胺五乙酸]或MAG-3[巯基乙酰三甘氨酸]）肾功能（AUA：等级C)。AUA、CUA、EAU和UAA强调获得尿液分析和/或尿液的重要性，手术干预前培养以排除尿路感染（AUA：B级；CUA：不指定；EAU：强）。
在急性发作的情况下输尿管梗阻合并感染，推荐用于迅速解除梗阻，放置输尿管支架或肾造瘘管（AUA：C级；CUA：B级；EAU：强；好的：省略;UAA：A级）。接受手术的患者应给予适当抗生素预防（AUA：CP；EAU：强）。另外，使用alpha的阻滞剂有很高的共识，可以用于远端输尿管结石药物排出治疗。AUA、EAU和UAA建议改善使用α受体阻滞剂治疗远端输尿管结石大于5毫米，而CUA和NICE建议将其用于输尿管远端结石小于10毫米（AUA：B级；CUA：A级；EAU：强；NICE：从高到非常低；UAA：A级）。所有指南都推荐药物治疗尿结石小于或等于10毫米的结石可选择SWL或输尿管镜（AUA：B级；CUA：B级；EAU：强的;NICE：中等至极低；UAA：等级B)。对于10毫米的宝石，AUA、CUA和UAA推荐使用URS或SWL，而EAU和NICE仅推荐输尿管镜检查作为一线治疗（AUA：B级，CUA：B级，EAU：强；NICE：中等至极低；B级）。EAU指南进一步分层
根据结石在输尿管中的位置确定。然而，建议没有区别。相比之下，关于输尿管结石的位置，AUA推荐URS作为输尿管中段和远端结石一线治疗（AUA：B级）。AUA和CUA指南指出，输尿管结石10mm，SWL具有与URS相比，结石清除率较低。此外，还有4条准则特别建议患者需要
获悉，虽然URS提供了更高的结石清除率，但它较SWL也有更多的并发症发生率（AUA：B级；CUA：B级；EAU：强；UAA：B级）1。
影响输尿管结石治疗方式的其他因素
影响输尿管结石治疗方式的其他因素包括疑似结石成分，结石密度和皮肤到结石的距离。AUA对于疑似胱氨酸或尿酸输尿管结石，URS优于SWL（AUA：EO）。CUA推荐已知胱氨酸、草酸钙和透钙石的患者可能更好
用URS治疗。此外，CUA和UAA说明密度1,HU的输尿管结石
或皮肤到石头10厘米最好与URS一起使用（CUA：B级；UAA：未指定）。此外，EAU对于肥胖患者，推荐URS而非SWL（EAU：强的）。NICE指南不评论任何这些变量。CUA特别推荐钬激光在输尿管碎石术中的应用，而EAU指出钬：YAG是软镜URS最有效的碎石系统（强），气动和超声系统也可以在刚性URS中应用。AUA特别建议不要在输尿管结石使用液电碎石机(AUA:EO;CUA：B级；EAU：强）。
AUA、EAU和UAA指南根据以下因素划分一线治疗：结石的位置和大小。NICE指南定义了饮食管理仅基于石头大小。只有UAA论及超、微型和微型PCNL的适应症。这NICE指南推荐肾结石SWL10mm，URS或SWL用于10和20毫米之间的肾结石，PCNL用于大于20毫米的结石（NICE：中等至极低）。结石10毫米，无论位置如何，AUA、EAU和UAA推荐URS或SWL，而UAA也推荐使用超PCNL和微型PCNL。
对于20毫米的结石，无论位置如何，所有指南推荐PCNL作为一线治疗（AUA：C级；EAU：强；NICE：非常低；UAA：B级）。用于10到20mm之间的结石，AUA和EAU指南推荐URS或PCNL（AUA：B级；EAU：强）。欧洲联盟还指出在这些情况下使用SWL是可以接受的提供有利条件（例如广泛的漏斗-肾盂角，短漏斗部，皮肤到结石距离小、宽漏斗或冲击波有利结石成分；EAU：未指定）。UAA也推荐使用超PCNL、微型PCNL和迷你PCNL.所有指南都建议反对常规在手术干预前放置支架；然而，先前的支架置入术有利于输尿管镜下置鞘和URS结果。（AUA：B级；CUA：B级；EAU：强；NICE：中等至非常低的;UAA：省略）。
图2.输尿管和肾结石一线治疗的共识树图
简单的输尿管镜检查后，所有指南建议不要使用常规的支架放置（AUA：A级；CUA：B级；EAU：强；NICE：中等至极低；UAA：省略）。这CUA特别建议SWL不要常规使用支架，支架可以阻止结石碎片。此外，它们不会降低SWL后石街或感染的风险（CUA：A级）。EAU，在另一方面，提到虽然常规使用SWL前的内部支架不能改善无结石率，也不降低辅助治疗的数量，它可能会减少石街的形成。PCNL是否无管化，有争议。根据AUA可选，而EAU建议无管化（无肾造瘘管）或完全无管（无肾造瘘管或输尿管支架；AUA：C级；EAU：强）。与AUA和NICE不同，CUA、EAU和UAA提出有关选择的建议，接受SWL手术的患者，包括结石位置、皮肤到结石的距离、治疗率、声学耦合，和SWL术后使用排石治疗等问题之间有普遍的共识，关于这些的CUA和EAU指南具体参数见图3。两个指南都推荐正确使用偶联剂和其他SWL高效率的技术考虑（CUA：C级；EAU：强）
其他手术原则，尤其是AUA指南建议应使用安全导丝线用于“大多数内窥镜手术”（AUA：EO）。AUA指南还特别指出，在PCNL和URS时，临床医生必须使用生理盐水作为冲洗液PCNL和URS（AUA：B级）。只有CUA指南提供使用输尿管软镜鞘的建议。指出UAS在输尿管软镜中应用，仍然是“非常有用的工具”，”然而，还需要更多的研究“确定其安全性，确定成本效益，以及确定减少肾内压力”（CUA：C级）。AUA和EAU讨论了利弊
UAS利弊与优势，但没有提供具体的建议。UAA没有对使用UAS评论
。除了NICE之外，所有指南对孕期治疗给予了建议。CUA和EAU提供了
对尿流改道患者的治疗进一步的建议。AUA、EAU和UAA还提供了建议
关于结石儿科管理的规定尿石症
图3.使用冲击波碎石术的共识树图
讨论
在美国，每11个人中就有1人患有尿石症状态，其中至少有一半的有
结石患者会经历另一次结石事件。因此，尿石症的治疗跨越了急性期,
初始结石的管理，呼吁医疗预防复发的措施和有效的治疗。指南是基于同行制定的审查已发表的循证医学。它们旨在为临床医生提供便利特定疾病的管理。然而，在缺乏高等级证据，经常与发布的指南不一致，由于默认为不同的泌尿外科组织，是基于当地卓越的经验。幸运的是，我们对5项主要指南的审查发现了高水平的共识。这种一致性可能反映了包含相同内容的当代指南。在较低水平的证据领域，有较多争议。
争议领域，未来需要更高水平的证据研究。也就是说，AUA建议可使用任何成像方式（KUB、超声或CT）用于结石的诊断，但无任何建议的后续证据研究，这同样在其他指南中被省略或讨论不足。由于缺乏强烈的证据，从而导致了对结石治疗成功率成像广泛的分歧，除精细CT扫描以外的其他方式具有很高的假阴性的程度，从而可能夸大“无石”率。此外，没有任何指南建议如何定义“无结石”状态，进一步定义手术成功率。
我们还注意到，没有任何指导方针是关于结石负荷成像类型的强烈建议。非增强CT一般一直被视为成像的*金标准，比较X射线和超声波具有更高的灵敏度和特异性。然而，与非增强CT相关的
