沈阳白癜风医院 http://m.39.net/pf/a_5837445.html别说无恙之卷土重来
呈现你面前的往往不是事物的全貌......
????????????????????——《题记》
人生际遇难知，
相逢不应了了。
哪天卷土重来，
细心尝尽百草。
书接上回“别说无恙之不期而遇”家属说：“是不是恙虫病复发，8个月前，得过恙虫病的......”恙虫病，真的没有见过，家属说阿奇霉素有效的，在没有更好办法的条件下，听听家属（医院的医生）说也是一种办法，于是更改抗生素为阿奇霉素，果然有效，3天后症状完全缓解出院，事后查阅了相关资料，终于对恙虫闰有了初步的认识，幸运的是1.5月后，再次遇到一个典型的恙虫病：
-11-:00医院
男，42岁，主诉：反复发热，全身酸痛、乏力1周，医院输液未愈，无咳嗽、咳痰，二便正常。无药敏史。查体：咽红，心肺听诊无异常，腹软、无压痛，四肢肌力正常，
血常规：Hb：g/L,PLT：×/L，WBC：11.62×/L，N：61.7%，CRP：35mg/L，PCT：0.26ng/ml
尿常规：RBC：/uL，WBC：7.0/uL，
初步诊断：尿路结石伴感染
左克0.4×3天，qd，ivgtt
病人仍然高热、头痛、乏力，
第三天来我院就诊，复查头颅CT、腹部CT未见异常，结合病史、症状还是高度考虑感染性发热，左氧治疗无效，改抗生素为哌拉西林舒巴坦2.0×3天，三天后病情仍无好转，体温升高到40.00C，加用莫西沙星治疗无效后，收入院。
现病史简要流程如下：
个人史：平素生活在安徽颖上县美东村。
查体：T：38.20C，R：20次/分，P：次/分，BP：/80mmHg，神清，精神萎靡，颈强（吻胸3指），克、布氏征（-）对答切题，颜面潮红，结膜充血，双肺听诊未见异常，心率：次/分，各瓣膜听诊区未及病理性杂音，腹平坦，无压痛，四肢肌力对称。
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又是同样的思考：发热的原因是什么，可能是哪方面的疾病呢？该如何进一步检查呢？正在怀疑是不是有中枢感染之际，下午再一次追问病史，查看病人，一个不起眼的细节映入眼帘，由于“不期而遇”后的学习，心中有了答案。
个人史：平素生活在安徽颖上县美东村。
这难道就是“江湖传闻”的特异性焦痂或溃疡？
被恙螨叮咬的局部皮肤先有充血、水肿、形成小丘疹继而形成水疱，然后坏死和出血，形成黑色痂皮，称为焦痂，焦痂附近的淋巴结肿大。
焦痂多为圆形或椭圆形，其边缘稍隆起，周围有红晕，痂皮脱落后中央凹陷形成小溃疡，溃疡呈“火山口”样改变，无脓性分泌物；一般无痛痒感。
焦痂或溃疡可全身分布，但多见于腋窝、腹股沟、外生殖器、肛门等隐蔽、潮湿且气味较浓的部位。因此仔细查找疑似恙虫病病人的特异性焦痂或溃疡是临床诊断恙虫病必须的。
此刻觉得越看越象......
有了前期的准备入院后结合辅助检查结果、诊治过程，
诊断分析如下：
??图是后来又遇到典型的焦痂
医院急诊科吴超老师提供
渗出→焦痂→愈合
焦痂也需要鉴别
①这是什么疾病？
后2来自UpToDate
②这又是什么原因？
?图片来自丁香园网站皮肤小白吖站友
随后的辅助检查更加证实了诊断：
实验室检查部分异常结果：
恙虫病的实验室检查特点：
①血常规：白细胞计数多正常，中性粒细胞分类正常或减少，淋巴细胞分类增多或正常，可有单核细胞分类增多或血小板减少。
②尿常规：尿液中常见少量蛋白、白细胞、红细胞或上皮细胞，
③生化：肝功能正常或轻度异常，可有心肌酶谱异常，血沉或C反应蛋白升高。
有条件的实验室可以做下面检查：
①外斐氏试验：单份血清OXK效价≥1:有诊断意义。病程第一周，一般仅1/3的病例呈阳性反应，第二周阳性率可达90%，至第四周后阳性率又开始下降，2～3个月后转为阴性。
②间接免疫荧光试验：检测病人血清中的特异性IgM、IgG抗体。病程第一周末即可检出特异性抗体，至第二、三周阳性率最高，两月后逐渐下降，但仍维持一定水平达数年之久。如果同时检测双份血清，IgG抗体滴度4倍及以上升高即可诊断。单份血清IgM抗体滴度≥1:32、IgG抗体滴度≥1:64有诊断意义。
③分子生物学检测：PCR检测恙虫病东方体特异基因片段，具有敏感性高和特异性强的优点，可用于早期诊断。
④病原体分离：取发热期患者血液0.5～1ml，接种小鼠腹腔、鸡胚或细胞，培养分离病原体。
外斐氏试验：单份血清OXK效价≥1:有诊断意义。病程第一周，一般仅1/3的病例呈阳性反应，第二周阳性率可达
胸部CT
超声提示：
双侧颌下见数个淋巴结回声，右侧最大者20*10mm,左侧大者31*9mm.
双侧腋下见数个淋巴结回声，右侧最大者19*9mm,左侧大者13*9mm.
双侧腹股沟区扫查：见数个淋巴结样回声，最大右侧26*8mm,左侧21*7mm,形态规则，边界清，内见点状血流信号。
恙虫病分析：
淋巴结肿大：全身浅表淋巴结肿大是恙虫病常见的体征之一，焦痂或溃疡临近的浅表淋巴结肿大较为明显。一般在发热前就可以触到。常见的部位是颈部、腋窝、腹股沟。肿大的淋巴结孤立、游离无粘连、有压痛，触之可动，多如*豆或蚕豆大小、也有鸽蛋大小者，有的甚至于隆起皮肤表面。
淋巴结肿大：全身浅表淋巴结肿大是恙虫病常
鉴别诊断：
本病应与伤寒、斑疹伤寒、钩端螺旋体病、流行性出血热等疾病相鉴别。
①斑疹伤寒：多见于冬春季节，无焦痂和局部淋巴结肿大，外斐氏试验OX19阳性，OXk阴性。流行性斑疹伤寒患者，普氏立克次体为抗原的补体结合试验阳性。地方性斑疹伤寒患者，莫氏立克次体为抗原的补体结合试验阳性。
②登革热：急性起病，有高热、头痛、皮疹。外周血白细胞和/或血小板明显减少，血清中登革病*抗体阳性
③流行性出血热：起病急，典型表现有发热、出血、肾脏损害。外周血白细胞增多或正常，血小板减少，蛋白尿。流行性出血热病*抗体阳性。
④疟疾：在流行季节有流行区居住或旅行史，出现间歇性或规律性发作的寒战、高热、大汗，伴有贫血和肝脾肿大，恶性疟热型不规则，可引起凶险发作。外周血或骨髓涂片疟原虫阳性。
⑤钩端螺旋体病：发病前，眼结膜充血、出血，腓肠肌疼痛明显，无焦痂和溃疡。血清钩端螺旋体凝集溶解试验阳性。
⑥传染性单核细胞增多症：青少年多见，有发热、淋巴结肿大、咽痛、皮疹，外周血单核细胞增多，可见异常淋巴细胞，嗜异凝集试验阳性，EB病*抗体阳性。
⑦伤寒：起病缓慢，表情淡漠，相对缓脉，胸、腹皮肤可见玫瑰疹，无焦痂与溃疡。标本中培养出伤寒杆菌，肥达氏反应阳性，外斐氏试验阴性。
⑧皮肤炭疽：有牲畜接触史，*血症状较轻，外周血白细胞计数多增高。溃疡性黑色焦痂多位于面、颈、手或前臂等暴露部位，取焦痂或溃疡的分泌物染色镜检可发现炭疽杆菌。
⑨粟粒性肺结核：由结核杆菌发生血行播散引起，临床表现复杂而无特异性，但通常有结核病的全身中*症状，临床表现为发热、肝脾肿大、淋巴结肿大等。
⑩败血症：全身中*症状明显，外周血白细胞计数明显增多，中性粒细胞核左移，血培养阳性。
并发症：
有支气管肺炎、脑炎或脑膜炎、中耳炎、腮腺炎、血栓性静脉炎、肝肾功能损害、心肌炎、心功能不全、DIC、感染性休克等，孕妇可发生流产。死亡病例多发生于病程的第2～3周。
典型皮疹
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病原治疗
一周后复诊，病情明显好转。
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恙虫病东方体为专性细胞内寄生，应选用脂溶性抗生素。β-内酰胺类抗生素及氨基糖苷类对恙虫病的治疗无效。目前临床上较常应用的抗生素有强力霉素（多西环素）、大环内酯类、喹诺酮类和氯霉素，一般以多西环素为首选。根据病人的情况选用上述3类药物，疗程均为7～10日，疗程短于7日者，可出现复发。复发者疗程宜适当延长3～4日。
恙虫病（scrubtyphus或tsutsugamushidisease）又名丛林斑疹伤寒，是由恙虫病东方体（Orientiatsutsugamsushi，Ot）原称恙虫病立克次体（Rickettsialtsutsugamushioi）所引起的自然疫源性疾病。
传染病报告
疑似、临床诊断或确诊病例时，参照乙、丙类传染病的报告，要求在24小时内通过国家疾病监测信息报告管理系统进行网络直报，选择“其它传染病”中的“恙虫病”，不需要对病人实施隔离。
发病机制
人群易感性
临床重要提示
阿奇作用机制与红霉素相同，主要与细菌核糖体的50s亚基结合，抑制依赖于RNA的蛋白合成，从而起抗菌作用。阿奇霉素具有口服吸收快、组织分布广、细胞内浓度高（约为同期血药浓度的10~倍）及半衰期长等特点。对革兰阴性菌的抗菌活性比红霉素强（其中对流感嗜血杆菌、淋病奈瑟球菌的抗菌作用比红霉素强4~8倍；对卡他莫拉菌的抗菌作用比红霉素强2~4倍），但对葡萄球菌属、链球菌属等革兰阳性球菌的抗菌作用比红霉素略差。阿奇霉素对肺炎支原体的作用是大环内酯类中最强者，对包柔螺旋体作用也比红霉素强。抗菌谱阿奇霉素的抗菌谱包括：（1)革兰阳性需氧菌，如金*色葡萄球菌、酿脓链球菌（A组β-溶血性链球菌）、肺炎球菌、α-溶血性链球菌（草绿色链球菌组）和其它链球菌、白喉（棒状）杆菌。
（2)革兰阴性需氧菌，如流感嗜血杆菌、副流感嗜血杆菌、卡他菌、耶尔森菌属、嗜肺*团菌属、百日咳杆菌、副百日咳杆菌。
（3)厌氧菌，如消化链球菌属、坏死梭杆菌、痤疮丙酸杆菌。
（4)性传播疾病微生物，如沙眼衣原体、淋病奈瑟菌、杜克嗜血杆菌。
（5)其它微生物，如肺炎支原体、人型支原体、弯曲菌属。阿奇霉素对于耐红霉素的革兰阳性菌以及耐甲氧西林的多种葡萄球菌株呈交叉耐药性。对变形杆菌属、沙雷菌属、摩根杆菌、铜绿假单胞菌等革兰阳性菌通常耐药。
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