北京好的治疗白癜风的医院 http://yyk.39.net/bj/zhuanke/89ac7.html对于LUTS为主诉前来就诊的50岁以上男性患者，首先要考虑良性前列腺增生（BPH）的可能。引起LUTS的病因有很多，膀胱、膀胱颈、前列腺、尿道外括约肌以及尿道中的任何或者多个部分出现结构性或功能性异常都会引起LUTS，如BPH、膀胱过度活动症、尿路感染、尿道狭窄等疾病都可以引起LUTS。其中，BPH和PCa（前列腺恶性肿瘤）是中老年男性LUTS最常见的病因之一。
临床初始评估
1.病史询问
（1）患者LUTS的特点、持续时间及其伴随症状；
（2）手术史、外伤史，尤其是盆腔手术史或外伤史；
（3）既往史，包括性传播疾病、糖尿病、神经系统疾病、可能与夜尿症有关的心脏疾病病史；
（4）药物史，了解患者目前或近期是否服用影响膀胱出口功能或导致尿频等药物；
（5）患者的一般情况。
为了评估患者LUTS的严重程度，推荐使用国际前列腺症状评分（IPSS评分）评估。目前IPSS评分是判断BPH患者症状严重化程度的最佳手段，还可以明确患者LUTS的具体类型（储尿期、排尿期、排尿后）。对于LUTS的困扰程度，推荐使用生活质量评分（QOL评分）。通过对LUTS严重程度和困扰程度的评估，可以初步了解患者的疾病状态。
LUTS患者病史询问还应该包括性功能的评估，尤其是勃起功能的评估。
国际前列腺
症状评分
2.体格检查
首先，可以通过外生殖器检查，排除尿道外口狭窄、包茎、阴茎肿瘤等可以引起LUTS的疾病。
其次，可以通过直肠指诊（DRE）初步了解患者前列腺的大小、形态、质地、有无结节及压痛、中央沟是否变浅或消失以及肛门括约肌的情况。DRE是BPH、PCa患者重要的查体项目之一，需要在膀胱排尿后进行。DRE可以粗略测量患者前列腺大小，并初步筛查PCa。
最后，通过对患者肛周和会阴外周的神经系统检查（包括感觉和运动），可以初步排除神经源性膀胱引起LUTS的可能。
3.辅助检查
（1）尿常规：通过尿常规检查可明确患者是否有血尿、蛋白尿、脓尿以及尿糖是否升高，并与尿路感染相鉴别。
（2）前列腺特异性抗原（PSA）：主要与前列腺恶性肿瘤（PCa）相鉴别，这里需强调应在DRE检查前进行。
（3）前列腺超声检查：明确前列腺的形态、大小、有无回声异常、突入膀胱程度，以及残余尿量测定。另超声检查还能了解膀胱壁的改变以及有无结石、憩室或占位性病变。
（4）尿流率检测：检测患者的最大尿流率，初步了解患者膀胱出口梗阻等情况。
进一步评估，全面了解患者病情
根据上述初步评估的结果，部分患者还需要做进一步检查。
1.排尿日记
以尿频或夜尿为主的LUTS患者应记录排尿日记。24小时排尿日记不但可以鉴别饮水过多引起的尿频，还可以帮助鉴别尿崩症、夜间多尿和膀胱容量减少。
2.血肌酐
LUTS患者出现上尿路病变（如肾积水、输尿管扩张反流），怀疑肾功能不全时需进一步检测血肌酐，明确患者肾功能情况。
3.静脉尿路造影
LUTS患者同时伴有反复泌尿系感染、镜下或肉眼血尿、怀疑肾积水或输尿管扩张反流、泌尿系结石，应该行尿路造影检查。造影剂过敏或肾功能不全时除外。
4.尿道造影
LUTS患者怀疑尿道狭窄时建议行尿道造影检查。
5.尿动力学检查
对引起膀胱出口梗阻的原因有疑问或需要对膀胱功能进行评估时建议行尿流动力学检查。
6.尿道膀胱镜检查
LUTS患者怀疑有尿道狭窄、膀胱内占位时需行尿道膀胱镜检查。
7.上尿路超声检查
尿常规异常、大量残余尿、肾功能不全或有泌尿系统疾病病史的患者推荐行上尿路超声检查。
8.一般不建议行CT/MRI检查
除外PCa可能。
BPH的临床进展性评估
BPH的临床进展性是指随着病程的延长，BPH患者的主观症状和客观指标进行性加重的趋势。BPH临床进展性的评估有助于帮助我们制定合适的治疗方案，以在缓解患者LUTS的同时，延缓疾病进展，预防相关并发症的发生。BPH临床进展性的评估包括以下几个方面。
1.IPSS评分
IPSS评分是LUTS的量化，当BPH临床进展时，LUTS逐渐加重时，IPSS评分将逐渐升高。有研究表明，基线IPSS评分7分的BPH患者发生急性尿潴留的风险是IPSS≤7分的4倍。提示基线IPSS评分升高时BPH临床进展的危险因素。
2.尿流率测定
最大尿流率进行性下降是BPH临床进展的客观指标之一。MTOPS研究发现，最大尿流率10.6ml/s的BPH出现临床进展的可能性更大。提示基线尿流率临床进展的高危因素。
3.前列腺超声
可以测量前列腺体积，测量残余尿量、膀胱内前列腺突出度，这些都是BPH临床进展的高危因素。MTOPS研究表明，前列腺体积≥31ml的BPH患者发生临床进展的可能性更大。提示基线前列腺体积增大是BPH临床进展的高危因素。
4.PSA
MTOPS研究表明，PSA≥1.6ng/ml的BPH患者发生临床进展的可能性更大。提示基线PSA升高是BPH临床进展的高危因素。
BPH的治疗方式该如何选择？
IPSS评分≤7分或IPSS评分≥8分但生活质量并未受明显影响的BPH患者，建议观察等待治疗。对于IPSS≥8分且生活质量已受到明显影响的BPH患者建议药物治疗或手术治疗。对于临床进展风险较大的（如基线前列腺体积40ml）、具有中重度LUTS的BPH患者，推荐使用5α-还原酶抑制剂联合α1-受体阻滞剂治疗。
而当BPH患者出现反复尿潴留、反复血尿（药物治疗无效）、反复尿路感染、膀胱结石、继发上尿路积水时，建议积极手术治疗。
总之，对于以LUTS为主诉前来就诊的50岁以上男性患者，首先应该考虑BPH的可能。结合患者病史、查体以及尿常规、PSA、前列腺超声等相关辅助检查，可对LUTS患者进行初步评估。根据初步评估结果，可相应选择排尿日记、血肌酐、尿流动力学等进一步检查，最终明确诊断。
此外，BPH是一种缓慢进展的前列腺良性增生疾病，评估BPH患者的临床进展风险可以指导后续治疗方案的决策。年EAU指南指出，对于临床进展风险较大的（如基线前列腺体积40ml）、具有中重度LUTS的BPH患者，应该给予5α-还原酶抑制剂联合α1-受体阻滞剂治疗。而当BPH患者出现相关并发症时，年CUA指南推荐积极手术治疗。
参考文献
1.*健，王建业，孔垂泽，等。中国泌尿外科疾病诊断治疗指南。.
2.EuropeanAssociationofUrologyGuidelines.
3.CrawfordEd,WilsonSS,McconnellJD,etal.Bas.
医院
医院泌尿外科
供稿杜虎
编辑肖啸
审核邓晓洪
预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇
