国医传承与教育研究室第95期
国医大家董建华医论（十）——治疗尿路感染的临床经验
作者：姜杨等
董老长期从事温热病研究，治验颇丰。他认为尿路感染初起，湿热之邪蕴结于下焦，正气未虚、多为实热证；慢性尿路感染，证情则甚为复杂，寒热虚实，标本缓急，要从整体上把握病机，始能提高疗效。如伤及肾阴，虚火扰于血分，此为阴虚有热；或湿热未净，脾肾阳气已伤，此为寒热错杂；亦有过服清利之剂，正气受损，转为虚寒证者。现将董老治验摘要介绍如下。
01清热泻火，利湿通淋
湿热蕴结于下焦，膀胱气化不利，症见小便频数，热涩刺痛，淋沥不畅，或发热口苦，或大便秘结，舌红，苔*腻，脉数有力。此为实热之证，治以清热泻火，利湿通淋。常用处方木通5g，栀子、*柏、萆薢、原蚕砂各10g，生甘草5g，滑石10g，酒*5g，车前子10g。加减：发热加银花、连翘各10g；尿检见红细胞加白茅根10g，小便淋沥不畅加香附10g。
病案
王某，女，28岁。
尿路感染1周，尿频尿急尿痛，甚则点滴而出，体温37.8℃-38.5℃，腰痛，小腹拘急。尿常规：蛋白(+)，红细胞(+)，脓细胞(++)，服用呋喃坦啶不见好转。舌质红，苔薄*，脉弦。此为下焦湿热，膀胱气化不利，治宜清热泻火，利湿通淋。
木通5g、萆薢、车前子各10g，竹叶、生甘草各5g，银花、连翘、生薏米、赤芍各10g，丹皮6g，香附10g。
服方6剂，体温正常，小便刺痛好转，夜尿仍频，大便不畅。原方去银花、连翘，加滑石10g，酒*5g。续进12剂，尿常规正常，诸症悉平。
02
疏肝泄热，理气通淋
董老认为，尿路感染的病位在肾与膀胱，但与肝经亦有密切关系，如果肝经气火失于疏泄，湿热下注，亦可引起淋证。症见寒热往来，或少腹拘急，尿道口、睾丸疼痛，小便热涩刺痛，口苦、舌边红，脉弦。其中寒热往来、少腹拘急、尿道口疼痛最为辨证眼目。治以疏肝泄热，理气通淋。常用处方：柴胡、白芍、香附、*芩、车前子各10g，乌药、元胡、金铃子、*柏、萆薢、原蚕砂各10g。加减：热重加夏枯草10g，木通5g；湿重加土茯苓15g；睾丸痛加山楂、荔枝核各10g，橘核5g。董老擅用此法治疗前列腺炎。
病案1
孙某，女，42岁。
急性尿路感染1周。尿道口灼痛，烦躁，手足发热，夜间尤为明显，口苦，脉弦数。尿常规：白细胞(++)。此为肝经气火失于疏泄，治宜疏肝泄热，理气通淋。
柴胡、香附、酒当归、白芍、绿萼梅、炒*芩、车前子各10g，焦三仙各10g，广郁金、金铃子各10g，元胡5g。
服方6剂，尿道口疼痛明显好转，仍口苦口干，原方去焦三仙，加生地10g，再进6剂，症状消失，尿常规检在示白细胞3-4HP。
病案2
杨某，男，34岁。
慢性前列腺炎1年，小腹不适，睾丸抽痛，轻度尿频。前列腺按摩后作尿镜检：白细胞20HP，舌红，苔根*，脉细弦。此为肝胆湿热下注，治宜清利肝胆湿热。
柴胡、赤芍各10g，土茯苓15g，萆薢、原蚕砂(包)各10g，*柏、乌药、炒*芩、山楂、牛膝，香附各10g。
服方6剂，尿道不适好转，余症同前，且下肢发冷。原方去*柏，加肉桂3g，续服12剂，症状基本消失。
03
清热利湿，凉血止血
湿热蕴结下焦，伤及血络，迫血妄行，症见小便热涩刺痛，呈镜下或肉眼血尿，舌红苔*，脉数有力。此为血热妄行，治以清热利湿，凉血止血。董老认为，血尿是血热妄行所致，不宜过用收涩止血，要在凉血止血药中，适当配伍赤芍、丹皮等活血之品，才能避免留瘀为患。常用处方：小蓟、生地各10g，木通、甘草梢各5g，丹皮6g，*柏10g，白茅根15g，蒲公英、赤芍、滑石各10g。
病案
孙某，女、42岁。
患慢性肾盂肾炎3年，反复发作、腰痛，尿频，尿急，尿痛。尿培养见大肠杆菌生长。昨日肉眼血尿一次，口干苦，下肢浮肿，舌质红，苔*，脉细数。尿常规：白细胞(++)，红细胞满视野。此为膀胱湿热，伤及血络，治宜清热利湿，凉血止血。
大蓟、小蓟、生地、木通、甘草梢各5g，萆薢、原蚕砂、车前子、赤芍、丹皮、银花各10g，竹叶5g。服方6剂，血尿消失，仍有小便涩痛，舌苔腻。遂减凉血之味，主用清热利湿之剂。
木通5g，生地10g，甘草梢5g，灯心草2g，*柏10g，竹叶5g，萆薢、车前子、滑石各10g，马尾连5g，赤芍10g。续进6剂，尿痛好转，尿常规示白细胞(+)，红细胞偶见。原方加土茯苓15g，续服6剂，症状消失、尿常规正常。
04滋阴清热，补虚止血
热淋日久，灼伤肾阴，虚火扰于血分，症见口渴，手足心热，小便涩痛，肉眼或镜下血尿，舌红少津，脉虚数。此与血热妄行之血尿有虚实之别，治宜滋阴清热，补虚止血。常用处方：龟板、鳖甲、熟地、知母各10g，*柏5g，白芍10g，阿胶珠5g，山萸肉、泽泻、萆薢、原蚕砂各10g。
病案
姜某，男，32岁。
7年前膀胱镜检查后出现血尿，间断发作，3日前再次出现血尿，小便涩痛，向睾丸放射。腹部平片未见阳性结石影。尿常规：红细胞(+++)，白细胞(++)，舌红少津，脉细数。
此为淋证日久，肾阴已伤，虚火灼伤脉络。治宜滋阴清热，补虚止血。
熟地10g，阿胶珠5g，知母10g，*柏6g，猪苓，白芍各10g，甘草3g，萆薢、杜仲、海蛤壳各10g。服方6剂，血尿即止，遂以导赤散加减以善其后。
05
健脾补肾，兼以利湿
尿路感染反复慢性发作，过服清利之品，或久病体虚，劳伤过度，以致脾肾两虚，症见精神倦怠，小便淋漓不尽，遇寒或过劳即发，少腹坠胀，腰膝酸冷，舌质淡，脉虚弱。此乃正虚邪恋，治以健脾补肾，利湿通淋。古人有“淋证忌补”之说。董老认为，淋证初起，湿热蕴结，正气未虚，固当清利为主，务使邪净，不宜轻易使用补法。但淋证日久不愈，就要注重寒热虚实的转化，见伤阴者，当滋阴清热，见伤阳者，当兼顾脾肾，不可拘泥于古人淋证忌补之说。董老尝谓：淋证过用清利，正虚邪恋，是病程缠绵不愈的重要原因之一，但运用补法要注意调畅气血，避免壅补。常用处方：*芪15g，*参、白术、茯苓、车前子、川断、杜仲、菟丝子、牛膝、泽泻、萆薢各10g，牡蛎30g。
病案
孟某，女，52岁。
罹患慢性肾盂肾炎10年，反复发作，迭进清热利湿之剂，缠绵不愈，头昏神倦，纳差。下肢轻度浮肿，尿浊，夜尿频数，舌质淡胖，苔白腻，脉沉。尿细菌计数10/ml。此为淋证日久，过用清利，正虚邪恋，脾肾两虚，治宜健脾补肾，佐以利湿。
*芪、*参各10g，白术6g，茯苓20g，甘草6g，川断、杜仲、牛膝、萆薢、原蚕砂各10g，牡蛎15g。服方5剂，头昏好转，夜尿仍频。原方去车前子，加山药20g，续用12剂，腰痛大减，夜尿1-2次，浮肿亦减轻，食欲差。继以原方去牡蛎，加焦三仙各10g，再进6剂，症情缓解。
06温清并用，益肾通关
热淋日久，肾气已伤，而湿热未净，形成寒热错杂的局面。症见小便热涩刺痛，遇劳或受寒后即发，腰膝酸冷，舌红，苔薄*，脉沉有力。治宜温清并用。常用处方：仙灵脾10g，肉桂6g，川断、*柏各10g，土茯苓15g，当归、滑石、萆薢、车前子、泽泻、杜仲各10g。加减：热重加木通5g，寒重加附片6g。
病案
杨某，男，40岁。
腰痛，小便涩痛反复发作近10年。医院诊断为慢性前列腺炎，长期服用清热利湿之剂，效果不显。近2个月受寒后病情加重，腰膝酸软，小腹冷痛坠胀，小便涩痛，有烧灼感。尿常规：红细胞(+)，白细胞(+)，舌红中裂少津，脉细数。此乃久淋不愈，过用清利，湿热未净，气阴两伤，拟滋阴补肾，温阳化气，佐以利湿。
川断10g，牛膝15g，杜仲、茯苓、泽泻、生地、熟地、车前子、菟丝子、仙灵脾、丹皮各10g，生牡蛎15g。服方12剂，腰酸坠痛明显好转，小便涩痛减轻，仍有热感。原方去川断、杜仲、菟丝子，加*柏6g，萆薢、原蚕砂各15g。服方12剂，小便已无灼热感，尿常规正常，仍感小腹不适，苔白根*，脉细弦。转以理气通淋调治。
柴胡、山楂、桑寄生、牛膝各10g，香附、*柏各6g，乌药5g，珍珠母、土茯苓各15g，原蚕砂各10g。上方续进12剂，诸症悉平。
（张元浩整理）
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本文摘编自《国医大家董建华医学经验集成》，作者：姜杨等。编辑：吴晓丽。
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